出生时间

年     月

入党时间

年  月  日

出国时间

年   月

回国时间

年   月

提出恢复组织生活

（党籍）书面申请时间

年  月  日

正式或预备党员

文化程度

是否取得过

外国长期居住权

是否加入过

外国国籍

居民身份证号码

原组织关系所在

单位党组织名称

现工作学习单位及职务

现工作学习单位党组织名称

学习和工作的主要经历

学院党委审批（审查）意见

党委书记签名或盖章

（党委盖章）           

                                年    月    日

校党委

组织部

审批

意见

 （盖章）

年   月   日

备   注

本人的思想汇报附后